Χειρουργικές Τεχνικές Αρθροπλαστικής Ισχίου

Του Δρα. Στέλιου Χατζηχριστοφή

Η ολική αντικατάσταση ισχίου αποτελεί έναν από τους πιο συνηθισμένους και επιτυχημένους τύπους ορθοπεδικών χειρουργικών επεμβάσεων, με τη διενέργεια 500.000 επεμβάσεων κάθε χρόνο, στις Ηνωμένες Πολιτείες. Αν και η αντικατάσταση ισχίου θεωρείται σε μεγάλο βαθμό τυποποιημένη επέμβαση, εντούτοις υπάρχουν διάφορες παραλλαγές που σχετίζονται κυρίως με τη διαφορετική θέση τομής. Κάθε μια από αυτές τις τεχνικές διαθέτει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, ανάλογα με την περίπτωση του ασθενή, με τα ποσοστά επιτυχίας να είναι ιδιαίτερα υψηλά, ανεξάρτητα από τη μέθοδο που επιλέγεται.

Οπίσθια αντικατάσταση ισχίου

Η οπίσθια προσέγγιση, σε μια χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου, θεωρείται η πλέον διαδεδομένη σε ολόκληρο τον κόσμο. Πραγματοποιείται με τον ασθενή ξαπλωμένο στο πλάι και μια χειρουργική τομή κατά μήκος του εξωτερικού ισχίου. Δηλαδή η πραγματική άρθρωση του ισχίου απεικονίζεται πίσω από το μηριαίο οστό – που είναι η οπίσθια πτυχή της άρθρωσης του ισχίου.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα: Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της οπίσθιας αντικατάστασης ισχίου είναι η μεγάλη ευελιξία. Μάλιστα σε δύσκολες καταστάσεις, όπου παρατηρείται παραμόρφωση των οστών, η τομή μπορεί να επεκταθεί για να επιτρέψει πιο σύνθετη χειρουργική ανακατασκευή. Αυτή η προσέγγιση παρέχει επίσης εξαιρετική απεικόνιση της άρθρωσης του ισχίου, ενώ αξίζει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα εμφυτεύματα μπορούν να εισαχθούν με την οπίσθια προσέγγιση. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα μιας οπίσθιας προσέγγισης είναι το ελαφρώς ψηλότερο ποσοστό εξάρθρωσης εμφυτευμάτων, σε σχέση με άλλες προσεγγίσεις. Άλλο ένα μειονέκτημα της χειρουργικής αυτής προσέγγισης, το οποίο αποτελεί και έναν από τους πιθανούς παράγοντες εξάρθρωσης, είναι και το γεγονός ότι ορισμένοι μύες και τένοντες (οι εξωτερικοί στροφείς), συνήθως αποκόπτονται από το οστό, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης για πρόσβαση στην άρθρωση του ισχίου, πριν επανασυνδεθούν χειρουργικά.

Άμεση πρόσθια αντικατάσταση ισχίου

Η άμεση πρόσθια προσέγγιση, με ιστορία πέραν των 100 χρόνων, φαίνεται να κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος. Στην περίπτωση αυτή η επέμβαση πραγματοποιείται με τον ασθενή ξαπλωμένο και τη χειρουργική τομή να κατεβαίνει από το μπροστινό μέρος του μηρού.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα: Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της άμεσης πρόσθιας προσέγγισης είναι ο χαμηλός κίνδυνος εξάρθρωσης, σε σχέση κυρίως με την οπίσθια αντικατάσταση ισχίου, καθώς και η πρώιμη μετεγχειρητική ανάκαμψη. Αν και οι πιθανότητες εξάρθρωσης με μια οπίσθια προσέγγιση είναι μόνο 1 έως 2%, εντούτοις η ελαχιστοποίηση τους, θεωρείται πολύ σημαντική. Όσον αφορά το δεύτερο πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής, σημειώνεται ότι τα άτομα που υποβάλλονται σε άμεση πρόσθια χειρουργική επέμβαση, νοσηλεύονται μικρότερο χρονικό διάστημα. Ένα από τα μειονέκτημα της πρόσθιας προσέγγισης είναι η δυσκολία στη χειρουργική έκθεση των δομών του, ειδικά σε άτομα που είναι ιδιαίτερα μυώδη ή έχουν σημαντική περίμετρο στο κέντρο του σώματός τους. Επιπλέον, αυτή η τεχνική δυσκολεύει την τοποθέτηση όλων των εμφυτευμάτων, ενώ η διαχείριση ανατομικών παραμορφώσεων και η   εκτέλεση αντικατάστασης ισχίου αναθεώρησης δεν είναι τόσο απλή, όσο με μια οπίσθια η πλευρική προσέγγιση. Τέλος, υπάρχει κίνδυνος το πλευρικό μηριαίο δερματικό νεύρο, το οποίο ανιχνεύει την αίσθηση του δέρματος,  να τραυματιστεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, προκαλώντας αλλαγή στον τρόπο βαδίσματος ή ακόμα και μούδιασμα στο μπροστινό μέρος του μηρού. Έχουν αναφερθεί και πιο μεγάλα προβλήματα όπως ζημιά στο νεύρο και στα αγγεία, ενώ υπάρχει και μια αναφορά για ακρωτηριασμό [Learning curve].

Άμεση πρόσθια αντικατάσταση ισχίου

Μια άμεση πλευρική (ή πρόσθιο-πλευρική) προσέγγιση πραγματοποιείται στο πλάι της άρθρωσης του ισχίου. Δηλαδή, ο ασθενής τοποθετείται στο πλάι και η χειρουργική τομή γίνεται ακριβώς κάτω από το εξωτερικό του ισχίου. Μάλιστα αυτή η προσέγγιση θεωρείται από πολλούς ως η ισορροπία μεταξύ των πρόσθιων και οπίσθιων προσεγγίσεων.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα: Το πλεονέκτημα αυτής της χειρουργικής μεθόδου είναι η ισορροπία ανάμεσα σε μια ευέλικτη τομή, που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση παραμορφώσεων, και στην εισαγωγή εξειδικευμένων εμφυτευμάτων με χαμηλότερα ποσοστά εξάρθρωσης σε σχέση με τις οπίσθιες προσεγγίσεις. Η αποκοπή των μυών των απαγωγέων της άρθρωσης, ώστε να υπάρξει  χειρουργική πρόσβαση στο ισχίο, αποτελεί το μεγαλύτερο μειονέκτημα της άμεσης πλευρικής προσέγγισης, καθώς η πιθανότητα μειωμένης επούλωσης των μυών αυτών, μπορεί να προκαλέσει κάποιο πρόβλημα στο βάδισμα. Επιπλέον, η ανατομή μέσω αυτών των μυών ενδέχεται να προκαλέσει ετεροτοπική οστεοποίηση, έναν τύπο μη φυσιολογικής ανάπτυξης των οστών.

Ωστόσο αξίζει να σημειωθεί ότι η τροποποιημένη πλευρική προσέγγιση (Λίβερπουλ), όπου οι απαγωγείς σηκώνονται με μια λεπτή επιφάνεια οστού από τον τροχαντήρα, σε συνδυασμό με μια πολύ προσεκτική επαναφορά, αποτελεί την ασφαλέστερη επιλογή με ελάχιστες έως μηδενικές πιθανότητες  επιπλοκών.

Εναλλακτικές Χειρουργικές Προσεγγίσεις

Πέραν των τριών προαναφερθέντων χειρουργικών προσεγγίσεων, υπάρχουν κι άλλες, λιγότερο διαδεδομένες τεχνικές  αντικατάστασης ισχίου. Οι εναλλακτικές αυτές προσεγγίσεις  περιλαμβάνουν τη διαδικασία δυο τομών και την άμεση ανώτερη προσέγγιση και επιλέγονται κυρίως για την πραγματοποίηση μικρότερων χειρουργικών τομών και για τον περιορισμό της ποσότητας μυϊκής βλάβης κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Και οι δύο διαδικασίες βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στην έμμεση απεικόνιση, ενώ μπορούν να μετατραπούν σε άλλες διαδικασίες αντικατάστασης ισχίου εάν απαιτείται καλύτερη απεικόνιση. Ο περιορισμός της βλάβης στον φυσιολογικό μυϊκό ιστό, με αποτέλεσμα την ταχύτερη ανάκαμψη, αποτελεί ένα από τα πλεονεκτήματα των εναλλακτικών αυτών προσεγγίσεων.

*Δρ. Στέλιος Χατζηχριστοφή  είναι Ειδικός Ορθοπεδικός-American Medical Center